Artículo de Investigación

Vol 2 nº 1

Autonomía relacional, autoridad normativa y perfeccionismo ^*

Catriona Mackenzie
Traducción de M. Lucía Rivera S. ^**

Como citar:
Mackenzie, C. (trad. Rivera, M.L.) (2019).Autonomía Relacional, Autoridad Normativa y Perfeccionismo. Humanitas Hodie, 2(1), xx-xx. https://doi.org/ 10.28970/hh.2019.1.a

Introducción

En los sectores políticos democráticos liberales, el principio del respeto a la autonomía es ampliamente aceptado —en teoría, si no siempre en la práctica— como un valor moral cardinal que debería guiar tanto la deliberación política, la política pública y las prácticas, como nuestras actitudes respecto a nuestros conciudadanos. En términos simples, respetar la autonomía es respetar los intereses de cada persona de vivir su vida según su propia concepción del bien. En la base del requisito normativo de respetar la autonomía de otro está la presunción de que la autonomía confiere autoridad normativa sobre la propia vida; la autoridad para tomar decisiones de importancia práctica para la propia vida, por razones propias, cualesquiera que sean. Se asume que las personas autónomas tienen la capacidad, el derecho y la responsabilidad de ejercer esta autoridad, incluso si no siempre lo hacen sabiamente.

A pesar del acuerdo generalizado sobre la importancia del principio del respeto a la autonomía, su interpretación y aplicación en contextos particulares es impugnada con frecuencia. Tales desacuerdos surgen, en parte, de conflictos entre compromisos axiológicos dentro de sociedades pluralistas, pero también se generan por desacuerdos filosóficos sustantivos sobre las condiciones y capacidades necesarias para la autonomía, y sobre las obligaciones específicas de parte de otros ciudadanos y del Estado que están implicadas en el principio. Los contextos de servicio de salud son frecuentemente puntos focales para tales desacuerdos dado que la enfermedad —tanto mental como física— puede deteriorar la autonomía de los agentes, bien sea temporalmente o de manera más permanente, y la toma de decisiones en la atención en salud puede también verse vulnerada por deterioros de la autonomía preexistentes al proceso. En dichos contextos, en los que podría haber buenas razones para dudar sobre la autoridad normativa que un agente tiene sobre sus decisiones, las preguntas sobre cuáles condiciones y capacidades son necesarias para la autonomía, y sobre qué significan los requisitos normativos para respetar la autonomía se presentan con frecuencia.

Los propósitos de este artículo son dos. Mi objetivo principal es desarrollar una aproximación relacional débilmente sustantiva de la autonomía, que fundamente la autoridad normativa de los agentes sobre decisiones de importancia para su vida en su identidad práctica y en las relaciones de reconocimiento intersubjetivo¹ . Mi objetivo secundario es defender una aproximación relacional al principio del respeto a la autonomía, y defender que el respeto por los agentes cuya autonomía está limitada implica una obligación por parte de otros, por ejemplo, personal sanitario o instituciones estatales, de promover la competencia para la autonomía de dichos agentes² .

En esta introducción explico dos problemas que surgen en la bibliografía a la que este artículo responde y esbozo la estructura del argumento del resto del texto.El primer problema surge de los debates de larga data acerca de la autonomía dentro de la psicología moral respecto a la base de la autoridad normativa de los agentes autónomos sobre sus decisiones. Una intuición ampliamente difundida en la bibliografía es que la autoridad normativa se deriva de alguna manera de la conexión entre la autonomía y la identidad práctica del agente o su perspectiva evaluativa de primera persona³ . Hay distintas maneras en las que esta intuición puede describirse: por ejemplo, la identificación con la propia voluntad, un aval reflexivo de los propios deseos y valores, actuar según el carácter estable o el yo completo, autenticidad, etc.⁴ . Pero un problema bien conocido con las distintas variantes de esta aproximación a la autoridad normativa es que la identidad práctica de un agente —o aspectos de su identidad— pueden haber surgido de relaciones sociales opresivas, condicionamiento o control; su identidad práctica puede estar configurada tanto por normas y creencias falsas, como por valores distorsionados que surgen de prácticas sociales o instituciones políticas injustas, y puede incorporar actitudes afectivas destructivas para sí mismo, como la falta de autorrespeto o desconfianza respecto a sus propios juicios⁵ . Estos parecen ser precisamente el tipo de factores que ponen en riesgo la agencia autónoma y, por tanto, la autoridad normativa de un agente sobre sus decisiones, sus acciones y su voluntad. El problema entonces es que solo porque un agente actúa según su carácter establecido o avala reflexivamente los compromisos axiológicos que definen su identidad práctica, no quiere decir que haya una garantía de que lo haga autónomamente.El segundo problema surge de los debates sobre qué fundamenta el requisito normativo de respetar la autonomía de otro. Una manera convincente de fundamentar este requisito es por vía de la noción de humildad epistémica. Dado que no sé lo que es ser el otro o estar en su situación, estoy obligada a reconocer su autoridad normativa sobre sus decisiones. Pero la fuerza presunta del argumento epistémico parece menos evidente en ciertos casos difíciles, por ejemplo, de adicción o enfermedad mental, o incluso en algunos casos de condicionamiento social opresivo en los que la identidad práctica del agente no parece ser completamente suya. Tales casos, por tanto, plantean dos preguntas: primero, ¿es la noción de humildad epistémica la mejor manera de fundamentar el principio de respeto a la autonomía?; segundo, en situaciones en las que puede haber buenas razones para dudar de la autoridad normativa del agente sobre sus decisiones, sus acciones o su voluntad, ¿qué involucra el respeto a la autonomía?

En la segunda sección del artículo discuto dos ejemplos extraídos de contextos de atención en salud para motivar e ilustrar estos problemas. Según veo, las aproximaciones relacionales a la autonomía, que afirman que esta es una capacidad constituida socialmente, son las mejores para atender a dichos problemas. No obstante, recientemente John Christman ha expresado una preocupación respecto de que, por considerar a ciertas personas no-autónomas, algunas aproximaciones relacionales —aquellas que estipulan condiciones sustantivas y no meramente procedimentales para la autonomía— corren el riesgo de justificar formas muy extensas de interferencia paternalista injustificada, minando, por tanto, el respeto a la autonomía de estos agentes Christman (2004). Él también plantea la preocupación más general de que las teorías relacionales sustantivas están implícitamente comprometidas con un perfeccionismo moral y político.

En la tercera sección del artículo explico la crítica de Christman y respondo a la acusación de paternalismo.

En la cuarta sección desarrollo una perspectiva relacional débilmente sustantiva basada en el reconocimiento, que busca mostrar cómo la autoridad normativa es simultáneamente de primera persona y profundamente relacional. En la perspectiva que desarrollo, para que un agente tenga autoridad normativa sobre sus decisiones y acciones no es suficiente con que sus razones para actuar expresen su identidad práctica. Adicionalmente, debe considerarse a sí mismo la fuente legítima de esa autoridad —capaz y autorizado para hablar por sí mismo⁶ —. Defiendo que tales actitudes respecto de uno mismo solo pueden mantenerse en relaciones de reconocimiento intersubjetivo. Sobre la base de esta perspectiva, defiendo a continuación la tesis de que el respeto a la autonomía involucra una obligación de promoverla autonomía. Finalmente, respondo a la acusación de perfeccionismo de Christman. Acepto que el tipo de perspectiva relacional débilmente sustantiva que defiendo está comprometida con alguna forma de perfeccionismo moral y político. Sin embargo, no considero que esta sea una objeción decisiva a la perspectiva. En cambio, defiendo que un compromiso con promover la autonomía implica un compromiso perfeccionista de proteger y promover las condiciones interpersonales y sociales necesarias para su desarrollo y ejercicio.

Autoridad normativa y humildad epistémica

En una decisión emblemática de la Alta Corte del Reino Unido en 2002, la jueza que presidía, Dama Elisabeth Butler-Sloss, decidió a favor de la apelante, la señora B., quien había presentado una demanda de invasión ilegal contra un hospital británico⁷ . La señora B. era una mujer de cuarenta y tres años que había sufrido de cavernoma de la médula cervical, una condición causada por una malformación de los vasos sanguíneos en la médula espinal que la dejó cuadrapléjica, completamente paralizada desde el cuello, y necesitando ventilación artificial. Fue sometida a una cirugía neurológica, que resultó apenas en una leve mejoría de su condición, permitiéndole mover ligeramente su cuello. La señora B. era una mujer educada y elocuente quien, antes de su enfermedad, había estado a cargo del departamento de trabajo social de un hospital. No estaba casada y no tenía hijos. Desilusionada por el fracaso de la cirugía para mejorar sustantivamente su condición, pidió que el ventilador fuera apagado, de acuerdo con un Testamento en Vida que había ejecutado 18 meses antes, al sufrir su primera hemorragia espinal.

Para determinar si la señora B. era competente para tomar la decisión de retirar la ventilación, fue sometida a tres evaluaciones psiquiátricas en un período de dos semanas, llevadas a cabo por tres psiquiatras diferentes. Fue declarada competente en cada una de las evaluaciones. Tras la última evaluación, se hicieron las preparaciones para apagar el ventilador. Sin embargo, el día antes de la última evaluación, el psiquiatra evaluador corrigió su concepto y juzgó que la señora B. no era competente. Uno de los otros psiquiatras corrigió entonces su evaluación, el ventilador no fue apagado y a la señora B. se le formularon antidepresivos. Dos meses más tarde fue reevaluada por el primer psiquiatra que la declaró competente. Entre este momento y el de la audiencia, siete meses después, la señora B. se negó a participar en un programa de destete para ver si su dependencia de la ventilación podría reducirse gradualmente, y continuó solicitando la remoción del ventilador. A pesar del hecho de que el hospital y los doctores tratantes juzgaron que era competente durante todo ese periodo, y a pesar de evaluaciones subsecuentes antes de la audiencia que afirmaron dicho reporte, el caso presentado por el fideicomiso del hospital afirmaba que ella no era competente.

Tras evaluar la evidencia médica, las evaluaciones psiquiátricas y la evidencia de la paciente, la Dama Butler-Sloss encontró que la señora B. no solamente era competente, sino que era “una testigo muy notable”. Las razones de la señora B. para rechazar un programa de destete eran que era probable que resultara en una muerte lenta y dolorosa que le robaría su dignidad y sería penosa para sus familiares. Su razón para considerar que la muerte era preferible a una vida con ventilación artificial sin ninguna posibilidad de mejoría, y completamente dependiente de sus cuidadores hasta en las funciones fisiológicas más básicas, era que ella encontraría tal vida intolerable. La señora B. era con toda claridad suficientemente racional y estable emocionalmente para entender la naturaleza de su condición médica y su prognosis. Se había informado sobre las opciones de tratamiento disponibles, sus efectos secundarios potenciales, los riesgos previsibles y las probabilidades de éxito. Más aún, no había duda sobre si estaba tomando su decisión bajo coacción. En otras palabras, las condiciones para el consentimiento informado estaban más que satisfechas. El caso de la señora B. parece entonces ofrecer una ilustración convincente de por qué parece haber una conexión importante entre la identidad práctica de un agente y su derecho a ejercer autoridad normativa sobre las decisiones de importancia práctica para su vida.

El principio de respeto a la autonomía fue central para la decisión de la Dama Butler-Sloss a favor de la señora B. La Dama Butler-Sloss afirmó que el derecho a la autodeterminación con respecto a la propia vida y la propia integridad personal supera el principio de beneficencia o el juicio del equipo médico sobre el mayor beneficio de la paciente. Más aún, incluso si el equipo médico, como en este caso, sentía profundamente que aceptar la solicitud de la señora B. entraría en conflicto con los valores asentados en sus roles profesionales y en sus concepciones sobre sí mismos, involucrando la responsabilidad de salvar la vida en lugar de terminarla, estas preocupaciones no deberían anular la decisión de la paciente. La jueza argumentó que las afirmaciones de los especialistas en médula sobre que la señora B. poseía información insuficiente para rechazar el programa de destete debido a que no tenía experiencia con este no podían sostenerse. Lo que estaba realmente en juego era un choque de valores entre algunos miembros del personal médico y la paciente, y el fracaso, por parte de ellos, de contemplar completamente la perspectiva de ella.

En su juicio, la Dama Butler-Sloss funda el principio de respeto a la autonomía en la humildad epistémica, citando en particular la afirmación de Kim Atkins de que respetar la autonomía de un paciente involucra el reconocimiento del carácter irreductiblemente subjetivo de la experiencia de primera persona y de las diferencias que nos separan como sujetos. Para citar a Atkins:

El respeto a la autonomía es un reconocimiento de las limitaciones de nuestro conocimiento de las otras personas y una voluntad de incorporar ese entendimiento en nuestras concepciones del mundo. Cuando respetamos la autonomía no simplemente observamos la libertad de otro a la distancia, por decirlo de algún modo; accedemos a nuestra falibilidad fundamental y a nuestra humildad epistemológica. Es en el reconocimiento del hecho de que no podemos tener experiencia desde la perspectiva del otro que normalmente nos abstenemos de juzgar lo que hará buena la vida del otro para ellos. (Atkins, 2000, p. 75)⁸

El principio del respeto a la autonomía, afirma Atkins, da pie a una obligación de intentar involucrarnos empáticamente con la experiencia de otros, de imaginar lo que la situación de la otra persona es para ella, teniendo en cuenta lo que le importa, sus valores y preocupaciones. En el contexto del cuidado de pacientes, requiere que los cuidadores y el personal médico intenten entender, desde la perspectiva del paciente, su experiencia de la enfermedad o las opciones particulares de tratamiento:

[inicio de cita] Dar lugar al carácter subjetivo de la experiencia no se logra al ofrecer más hechos que la persona deba “enfrentar”, se logra permitiendo un espacio para la expresión de la perspectiva de esa persona sobre su enfermedad y el tratamiento que se les está ofreciendo. (Atkins, 2000, p. 76) [fin de cita]

Es claro a partir de la evidencia de la señora B. que ella sintió que el hospital le estaba negando la habilidad de expresar su perspectiva de primera persona respecto de su situación y cuestionando su autoridad normativa para hacer juicios sobre su propia vida:

Sentí que estaba siendo tratada como si estuviera siendo poco razonable al poner a las personas en esta situación incómoda… sentí que mi camino estaba siendo bloqueado y que estaba siendo presionada para aceptar esta opción [el destete], de irme calmada y convenientemente, a pesar del costo enorme para mí y mi familia… sentí que mis derechos se erosionaban y eso no es algo que realmente tolere; no es parte de mi carácter aceptar algo así

La fuerza de una aproximación que basa la autoridad normativa en la experiencia de primera persona del agente y el respeto a la autonomía en una actitud de humildad epistémica, subrayan el reconocimiento de la humanidad fundamental del otro. En un contexto sanitario, como resalta Atkins, tal reconocimiento es particularmente importante cuando los pacientes tienen discapacidades severas, han sido drásticamente alterados físicamente por la enfermedad o el tratamiento involucra fuertes violaciones a la integridad corporal. En tales situaciones, puede ser muy difícil para los cuidadores identificarse y empatizar con la situación de la persona, verla como una persona con una perspectiva distintiva, y unas preocupaciones e intereses distintivos. Sin embargo, creo que es importante distinguir el reconocimiento de la humanidad de otro del respeto a su autonomía, una distinción que se encuentra algo borrosa en el análisis de Atkins. Puesto que puedo reconocer la humanidad de otro y tratar de entender su punto de vista subjetivo mientras también reconozco que su autoridad normativa sobre su voluntad, sus acciones y su juicio se encuentra limitada —por ejemplo, por cuenta de enfermedad mental, estrés postraumático u opresión interiorizada—. Es en este tipo de casos que se plantean preguntas éticas complicadas en el contexto sanitario y en otros respecto de las obligaciones —más allá del requerimiento de reconocer la humanidad del otro— que están implicadas en el respeto a la autonomía.

Un problema adicional con la perspectiva de la experiencia subjetiva es que nuestra experiencia de primera persona puede ser conflictiva internamente, planteando la pregunta de cuáles de nuestros motivos, deseos y valores deberían contar como razones para nosotros y tener autoridad normativa sobre nuestras voluntades. Esta pregunta era un asunto importante en el caso de la señora B. En un punto, después de haber sido declarada incompetente, la señora B. aparentemente expresó su alivio a los doctores de que no se hubiera apagado el ventilador y aceptó considerar la posibilidad de entrar en un programa de rehabilitación de médula. El fideicomiso del hospital agrandó mucho esta aparente ambivalencia por parte de la señora B. tomándola como una indicación de que no era competente y de que su petición de retirar la ventilación no debería ser tomada como normativamente autoritaria para ella, esto es, como una expresión de su juicio ponderado. En su evidencia, la señora B. negó que hubiera sido ambivalente o que hubiera cambiado de opinión, explicando que había aceptado entrar al programa de rehabilitación dado que la decisión de que no era competente excluía lo que para ella era el curso preferible de acción. Sentía alivio, no obstante, por no tener que enfrentar inmediatamente el asunto estresante y difícil de despedirse de amistades y familiares. Aunque el fideicomiso del hospital podría no haber estado justificado en la evaluación que hizo de la competencia de la señora B., el problema del conflicto interno y la ambivalencia sugiere que el carácter subjetivo de la experiencia es una base insuficiente sobre la cual fundar la autoridad normativa y el respeto a la autonomía⁹ .Las teorías del aval reflexivo están motivadas por la misma intuición subyacente sobre la centralidad de la perspectiva de primera persona del agente, pero tales teorías requieren condiciones más estrictas para la autonomía, a saber, que el agente reflexivamente avale su identidad práctica, y las motivaciones y valores que guían sus acciones. Por tanto, en la versión presentada por Christine Korsgaard de la perspectiva del aval, aunque nuestras situaciones e incluso aspectos de nuestra identidad práctica puedan no ser un asunto de elección y aunque podamos tener conflicto interno, a través de procesos de aval reflexivo o de rechazo estas identidades se tornan normativas para nosotros, y, por tanto, adquieren la autoridad para determinar cuáles de nuestros motivos, deseos y valores contarán como razones para nosotros. Es a través de tales actos de aval que resolvemos el conflicto interno e integramos los variados aspectos de nuestra identidad desde un punto de vista unificado. Nuestras razones, por tanto, expresan las concepciones normativas sobre nosotros mismos: “La autonomía es ordenarse a sí mismo hacer lo que se piensa que sería una buena idea hacer, pero eso, a su vez, depende de quién se crea que se es” (Korsgaard, 1996, p. 107). Más aún, nuestras obligaciones surgen de aquello que esas concepciones sobre nosotros mismos prohíben, qué decisiones y acciones descartan como impensables para nosotros: “Las concepciones de nosotros mismos que son más importantes para nosotros son las que dan pie a la obligación, pues violarlas es perder nuestra integridad y así nuestra identidad, y no ser más quienes somos” (Korsgaard, 1996, p. 102)¹⁰. La integridad es cuestión de satisfacer los estándares que uno se ha puesto para sí mismo, los cuales expresan la propia concepción de quién es uno y qué es importante.La evidencia de la señora B. parece apoyar una perspectiva del aval reflexivo de la autoridad normativa. Al reflexionar acerca de su situación y tomar decisiones sobre su tratamiento, claramente pensó profundamente sobre sus valores y lo que era importante para ella. En su evidencia, describió qué tan difícil había sido para ella como cristiana tomar la decisión de retirar la ventilación:

Me he preguntado sobre esto y ha retado mi integridad. Ha sido un proceso difícil racionalizar lo que estoy haciendo en el contexto de mi fe, pero siento que no hay alternativa, dado que no tengo una esperanza realista de recuperación. He llegado a creer que las personas mueren y quedan discapacitadas y Dios no siempre interviene¹¹.

A pesar de la tragedia de su situación, la señora B. era en un sentido el agente ideal desde el punto de vista de una teoría de la autonomía. No obstante, consideremos ahora el caso de un agente menos ideal. Llamémosla la señora H¹². En contraste con la señora B., la señora H. no tiene un sentido de sí misma como alguien que tiene derechos y no reflexiona profundamente sobre su identidad práctica. El drama de la señora H. se desenvuelve en un ala de oncología, donde se le ha amputado su pierna debajo de la rodilla como último recurso de tratamiento para un cáncer de hueso agresivo. La señora H. ha perdido su cabello debido a la quimioterapia y ha tenido que reconciliarse con la posibilidad de tener una discapacidad permanente, quizá eventualmente la muerte, aunque sus médicos tienen suficiente confianza en que sus posibilidades de supervivencia a corto y mediano plazo son bastante buenas. Su esposo la abandonó recientemente puesto que su discapacidad sería una carga muy alta, y se avergüenza de ella y de su condición. La identidad práctica de la señora H. involucra una concepción de sí misma que está gobernada por las normas de la feminidad tradicional, que son tomadas como teniendo autoridad en su comunidad cultural, y el abandono por parte de su esposo la ha dejado sintiéndose despreciable y como una persona sin una razón para vivir. La señora H. le informa a su equipo tratante que quiere morir y que no desea tratamiento ulterior si el cáncer se extiende a otras zonas de su cuerpo.Los agentes como la señora H. plantean un reto para las perspectivas de la autoridad normativa basada en el aval, pues la identidad de la señora H., esto es, la concepción de sí misma que avala y los valores que tienen autoridad para ella, parece ser el producto de relaciones sociales opresivas que minan su habilidad para realizarse. Los problemas que plantea este caso no solo tienen interés en términos teóricos. Por el contrario, dadas las dudas razonables respecto de qué tanto ejerce la señora H. autoridad normativa sobre su voluntad, la manera en que respondamos la pregunta de qué está involucrado en respetar la autonomía de la señora H. tiene implicaciones importantes para la práctica y la formulación de políticas en los contextos de atención a la salud y otros. Entre las preguntas prácticas y de política pública que plantea este caso se encuentran las siguientes: ¿cómo debería el equipo médico de la señora H. responder a su preferencia expresada de no recibir tratamiento ulterior? ¿Debería esta preferencia —basada en las razones que aduce y en este punto del tratamiento— ser tomada como teniendo autoridad para la señora H.? ¿Está obligado el equipo médico, por respeto a la autonomía de la paciente, a aceptar su solicitud? Si la preferencia no es interpretada como teniendo autoridad, ¿qué opciones están disponibles para el equipo médico que sean consistentes con el respeto a su autonomía? ¿Deberían tratar de hacerla cambiar de opinión? ¿Sería paternalista tratar de cambiar su opinión? Los profesionales de la salud se enfrentan a estas preguntas cotidianamente y es importante que una teoría filosófica de la autonomía les ofrezca alguna guía para responderlas.

Mi propósito es mostrar que una aproximación relacional débilmente sustantiva es la que de mejor manera ofrece tal guía. Desde el punto de vista que quiero defender, el equipo médico de la señora H. tiene la obligación no solo de respetar sino también de promover la autonomía de la señora H. Esto requiere atender y responder adecuadamente a las maneras en las que su estatus socio-relacional como esposa oprimida y rechazada resulta relevante para una evaluación de la autoridad normativa de su solicitud de cesar el tratamiento. Desde mi punto de vista, la autonomía de la señora H. está amenazada, y por tanto aceptar su solicitud —por las razones que ella aduce y en este punto del tratamiento— no sería consistente con respetar la autonomía de la señora H. La respuesta apropiada por parte de su equipo médico es tratar de modificar la perspectiva de la señora H. sobre su situación. Pero esta aproximación no necesita ser paternalista ni coercitiva. Desarrollo el argumento para esta afirmación en la segunda mitad de la Sección 4. Para sentar los fundamentos de este argumento, en el siguiente aparte explicaré con más detalle las dificultades teóricas para las teorías de la autonomía que plantean casos como el de la señora H., enfocándome en particular en el debate en la bibliografía reciente entre la aproximación procedimental de John Christman y la aproximación relacional fuertemente sustantiva de Marina Oshana.

Autonomía procedimental vs. autonomía relacional sustantiva

Las aproximaciones relacionales a la autonomía están motivadas por dos afirmaciones distintas, pero interrelacionadas. La primera rechaza los supuestos individualistas sobre la agencia que están implícitos en las concepciones de autonomía en la bioética, la filosofía política y la psicología moral. Las perspectivas relacionales parten de la premisa de una concepción socialmente anidada de la agencia y defienden que una teoría adecuada de la autonomía debe estar basada en el reconocimiento de las maneras en las que, en tanto agentes, nuestras identidades prácticas y compromisos axiológicos son constituidos en y por nuestras relaciones interpersonales y nuestros entornos sociales. La segunda afirmación es que la autonomía es en sí misma una capacidad constituida socialmente, y por esto su desarrollo y ejercicio pueden ser coartados por relaciones abusivas u opresivas, y por entornos sociales y políticos caracterizados por la opresión, la injusticia y la desigualdad. El término “autonomía relacional” es, no obstante, un término abarcador que incluye un número de perspectivas variadas¹³. Hay diferencias de posición, por ejemplo, respecto a si la autonomía es una capacidad social principalmente en el sentido en que las relaciones sociales contribuyen a su desarrollo, o si es social en un sentido conceptualmente más constitutivo. También hay diferencias respecto a si las condiciones necesarias para la autonomía deberían entenderse de manera procedimental o sustantiva. En la Sección 4, desarrollaré una versión conceptual débilmente sustantiva de la perspectiva relacional.Aunque Christman a veces representa las perspectivas procedimentales como opuestas a las teorías relacionales, su versión de la aproximación procedimental podría bien ser caracterizada como relacional, dado que en su trabajo reciente reconoce la naturaleza socialmente anidada, interpersonalmente construida e históricamente situada de la subjetividad, y el papel que estos factores juegan en la constitución de la agencia¹⁴. En pocas palabras, las teorías procedimentales son neutrales en términos de su contenido. Afirman que un agente es autónomo en tanto que sus valores y motivaciones hayan sido sometidas a un examen crítico adecuado, independientemente de su contenido sustantivo. La versión de Christman de la perspectiva procedimental distingue dos tipos de condiciones necesarias para que la reflexión crítica cuente como adecuada. El primer tipo son condiciones de competencia que especifican las competencias y capacidades necesarias para la reflexión autónoma, incluyendo una racionalidad mínima, autocontrol, ser capaz de acceder a información relevante y entenderla, la efectividad motivacional (p. ej., no tener debilidad de la voluntad, no ser impulsivo o estar autoengañado), entre otros. En línea con las teorías relacionales, Christman sugiere que, adicionalmente a estas condiciones estándar, las condiciones de competencia para la autonomía deberían expandirse para incluir capacidades que son centrales para las relaciones interpersonales, como las desarrolladas para el cuidado, la empatía, la intimidad y la cooperación social. El segundo tipo, condiciones de autenticidad, especifica lo que se requiere para que los valores y las motivaciones de un agente sean considerados verdaderamente suyos. Las concepciones individualistas de la autonomía tienden a entender la autenticidad de tal forma que ser un agente autónomo de alguna manera debe trascender su socialización al definir y reflexionar sobre sus valores y compromisos al margen de la influencia social. Como los teóricos relacionales, Christman rechaza esta concepción de la autenticidad. Defiende que cualquier interpretación adecuada de esta debe reconocer no solo que la identidad práctica de una persona está formada por determinantes sociales complejos e intersecantes, y está constituida en el contexto de relaciones interpersonales; el proceso de reflexión está configurado de manera similar por estos factores.Las teorías procedimentales han sido cuestionadas con el argumento de que las condiciones de autenticidad y competencia que estipulan parecerían dar pie para que agentes que han sido profundamente socializados por normas y relaciones opresivas, como la señora H., cuenten como autónomos. Christman reconoce que muchas de las teorías de integración, identificación o aval son vulnerables a esta objeción, pues los agentes oprimidos y dominados pueden avalar aspectos de sus identidades prácticas o identificarse con valores, compromisos y deseos que surgen de las condiciones opresivas de sus vidas. Para lidiar con esta dificultad, Christman estipula dos restricciones importantes a las perspectivas procedimentales.

La primera es una restricción histórica, o de no-alienación, sobre las condiciones de autenticidad para la autonomía, que enfoca la atención en los procesos históricos por los que una persona llega a tener una creencia, deseo o compromiso axiológico¹⁵. Esta restricción especifica que una persona es autónoma respecto de una creencia, deseo o compromiso axiológico si y solo si, al reflexionar sobre el proceso histórico de su formación, no lo repudiaría o no se sentiría alienada por él. La restricción de no-alienación es distinta de las perspectivas del aval y la identificación, pues no requiere una identificación completa, permitiendo así afirmar que existen algunos aspectos de nuestra identidad que ni repudiamos ni con los que nos identificamos, sino que aceptamos. La perspectiva de no-alienación sí requiere, no obstante, que para ser una persona autónoma se debe ser capaz de revisar las creencias, los valores o los compromisos que se repudian o respecto de los cuales el agente se siente alienado, una vez ha reflexionado sobre los procesos por los cuales los adquirió. Christman también agrega una restricción adicional a las condiciones de competencia para la autonomía, de manera que la capacidad de reflexión no esté sometida a varias influencias distorsionadoras (psicológicas, sociales o físicas) que interfieren con la autoconsciencia. Estas pueden incluir emociones avasalladoras, estar bajo la influencia de drogas alucinatorias u otras substancias, estar sometido a manipulación o intimidación física o emocional, estar deprimido o tener una enfermedad mental, o estar privado de la exposición a las oportunidades educativas o sociales para desarrollar la capacidad de cuestionar, criticar y reflexionar¹⁶.No estoy convencida de que la restricción de no-alienación sea suficiente para mostrar por qué la solicitud de la señora H. de descontinuar el tratamiento es no-autónoma, pues incluso si ella reflexionara sobre los procesos históricos por los cuales su identidad práctica ha sido configurada, no es claro que la señora H. la repudiaría o se sentiría alienada por esta identidad. Christman defendería, no obstante, que la decisión de la señora H. no es autónoma porque su capacidad para reflexionar ha sido sometida a varias influencias distorsionadoras ilegítimas. Estas pueden incluir influencias sobre su estado actual —por ejemplo, la depresión—, al igual que influencias en su historia pasada —por ejemplo, no haber tenido suficientes oportunidades educativas o de otro tipo para la reflexión crítica, quizá habiendo sido sometida a intimidación emocional y física por parte de su marido, entre otras—. Los teóricos de la relacionalidad sustantiva afirmarían, no obstante, que la perspectiva de Christman no ofrece una explicación suficiente sobre por qué la autonomía de la señora H. está deteriorada. Sin embargo, distintos teóricos sustantivos aportarían explicaciones diferentes sobre la manera en que la autonomía de la señora H. está impedida. Aquellos con una postura fuertemente sustantiva ubicarían el problema ya sea en el contenido de las creencias y los valores de la señora H. o en el hecho de que, en virtud de su estatus socio-relacional como esposa subordinada, la señora H. no tiene independencia sustantiva¹⁷. Marina Oshana, por ejemplo, defiende la última perspectiva y afirma que el problema con las aproximaciones procedimentales es que uno puede imaginar un agente que satisface las restricciones más estrictas que propone Christman pero que reflexivamente avala una vida de sometimiento a relaciones y estructuras sociales opresivas (1998, 2003).Llamar a tal agente autónomo, desde la perspectiva de Oshana, parece violar nuestras intuiciones fundamentales sobre la agencia autónoma. Uno de los ejemplos recientes de Oshana es la mujer talibán, quien en algún momento fue entrenada y ejerció como médica y vivió una vida independiente, pero desde entonces ha elegido una vida de completa dependencia de y obediencia a su esposo y a los líderes religiosos (Oshana, 2003). Supongamos que su elección se hace sobre la base de una reflexión auténtica y competente, y bajo condiciones que no coartan sus capacidades para la reflexión autónoma. Incluso si las restricciones externas impuestas por el régimen talibán efectivamente precluyen que elija de manera diferente, ella avala esta elección como una expresión auténtica de su identidad práctica, pareciendo por tanto satisfacer las condiciones para la autonomía desde la perspectiva procedimental. Oshana defiende que incluso si la mujer talibán ejerce autonomía ocasional o concurrente respecto a esta elección particular, una vez toma esa decisión renuncia a su autonomía global o disposicional¹⁸. Su situación social, las instituciones que la perpetúan y las relaciones con quienes tiene a su alrededor significan que está efectivamente gobernada por otros. Para Oshana, entonces, la autonomía precluye un estatus socio-relacional que subordina a un agente a la voluntad de otros y, por tanto, constriñe sus futuras elecciones. Como respuesta a este tipo de perspectiva, que considera que la autonomía está constituida por ciertos tipos de relaciones sociales, Christman acusa a las variantes más sustantivas de las perspectivas relacionales de inconsistencia interna. La acusación de inconsistencia consiste en que, mientras una teoría relacional como la de Oshana enfatiza la importancia de reconocer el carácter socialmente anidado de los agentes, al insistir en que algunas relaciones sociales son antagónicas a la autonomía, esta perspectiva se revierte hacia un tipo de individualismo o hacia una concepción altamente idealizada de la autonomía individual, tal que “los agentes autónomos deben tener ciertos compromisos axiológicos o deben ser tratados de ciertas maneras normativamente aceptables” (Christman, 2004, p. 151). La versión fuertemente sustantiva de la aproximación relacional que presenta Oshana sí parece ser vulnerable a esta crítica en tanto que, en su perspectiva, para poder ejercer apropiadamente su autonomía, parece que la mujer talibán debe rechazar precisamente las relaciones sociales en cuyos términos se constituye su identidad práctica¹⁹. Sin embargo, yo cuestionaría la afirmación de que las perspectivas relacionales sustantivas son en general vulnerables a la acusación de inconsistencia. Las perspectivas relacionales sustantivas que critican las relaciones personales y las estructuras sociales opresivas por argumentos diferentes a los que propone Oshana no son vulnerables a la acusación de inconsistencia. En la cuarta sección desarrollo la tesis de que las relaciones y estructuras sociales que no ofrecen a los agentes las bases de reconocimiento necesarias para sostener ciertas actitudes respecto a su propia autoridad normativa son antagónicas a la autonomía.La preocupación real de Christman, no obstante, parece ser que las teorías relacionales sustantivas están comprometidas con un perfeccionismo moral y político. Christman afirma que lo que quiere decir con el término perfeccionismo “es la perspectiva de que los valores y los principios morales pueden ser válidos para una persona independientemente de su juicio respecto a esos valores y principios”, esto es, “independientes de la adhesión auténtica de estos por parte de la persona” (Christman, 2004, p. 152). Vale la pena notar que este enunciado es ambiguo respecto a si la “adhesión auténtica” por parte de la persona es ocasional o disposicional. Como muestra el ejemplo de la mujer talibán presentado por Oshana, no obstante, esta distinción es crucial, pues una persona puede auténticamente adherir a un valor o tomar una decisión en un punto de su vida que mina su autonomía global o efectiva. Al margen de este punto, sin embargo, creo que lo que está a la base de la objeción de Christman es una preocupación doble que conecta con los asuntos de autoridad normativa y respeto a la autonomía discutidos en la sección anterior.

Primero, Christman está comprometido con la perspectiva de que un valor solo puede tener autoridad normativa para una persona si ella lo avala, o lo avalaría, aceptando que tiene autoridad para ella dada su identidad práctica o perspectiva de primera persona. En la medida en que las teorías relacionales sustantivas como la de Oshana definen la autonomía en términos de otros valores, por ejemplo, la equidad, independientemente de si una persona adhiere o no a ese valor, entonces tales teorías amenazan con minar la autoridad normativa sobre la propia vida y el respeto de la autoridad de otros sobres sus vidas, que apuntalan el valor mismo de la autonomía²⁰. Por esta razón, cree él, las perspectivas relacionales sustantivas pueden correr el riesgo de minar el respeto a la autonomía de quienes, por razones religiosas o ideológicas, pueden auténticamente adherir a modos tradicionales de vida basados en jerarquías de estatus u subordinación. Segundo, Christman está preocupado por el hecho de que, al potencialmente minar el respeto a la autonomía de tales personas, las perspectivas relacionales sustantivas corren el riesgo de desempoderar las perspectivas de quienes son marginalizados socialmente y son discriminados, excluyendo sus voces de la deliberación pública y ofreciendo apoyo a varias formas de intervención paternalista. Según Christman, decir de una persona “que no es autónoma, implica que no ostenta el marcador de estatus de un ciudadano independiente cuya perspectiva y orientación axiológica tienen cabida en los procesos democráticos que constituyen política social legítima” (Christman, 2004, p. 157). En lo que queda de esta sección del artículo responderé a esta segunda preocupación. En el siguiente aparte daré respuesta a la primera preocupación relativa al perfeccionismo, la autoridad normativa de la perspectiva de primera persona y el respeto a la autonomía. Al hacerlo, mi objetivo es desarrollar una aproximación relacional más débilmente sustantiva que la de Oshana²¹. Creo que Christman tiene razón al presentar preocupaciones sobre exclusión social y paternalismo. Incluso si los ciudadanos tienen derechos de jure a la autonomía política, esto es, derechos frente al Estado sobre ciertas libertades legales y políticas, independientemente de que posean o ejerciten niveles altos de autonomía personal, sabemos que en sociedades supuestamente liberales, ciertos grupos sociales han sido, y todavía son, social y políticamente desempoderados y se ha considerado que es justificable someterlos a tratamiento paternalista y coercitivo injustificado con el argumento de que son incapaces de autodeterminación. Así, Christman tiene razón al señalar los peligros potenciales relativos a los juicios de que las capacidades para la autonomía personal de agentes particulares están impedidas o limitadas. No obstante, yo defendería que este es un peligro frente al que cualquier teoría relativamente estricta de la autonomía personal, incluida la de Christman, debería estar alerta. Hemos visto que un agente como la señora H., incluso si adhiriera auténticamente a su estatus socio-relacional de subordinación, probablemente no satisfaría las condiciones de competencia estipuladas como necesarias en la perspectiva de Christman, así que su propuesta procedimental no es menos vulnerable que las teorías relacionales a las preocupaciones que presenta. Dichas preocupaciones sitúan una responsabilidad no solamente en las perspectivas relacionales, sino también en su versión de la teoría procedimental de asegurar que la teoría de la autonomía personal no sea utilizada para justificar paternalismo injustificado o para desempoderar más a quienes son marginalizados.

También es importante hacer énfasis en que es un error pensar que la autonomía personal es un asunto de todo o nada y marcar una distinción fuerte entre agentes autónomos y no-autónomos. Como ha defendido con ahínco Diana Meyers, si la autonomía requiere un rango de competencias, entonces esta es un asunto de grados y dominios (Meyers, 1989)²². Un agente puede ser autónomo en ciertos dominios de su vida, pero no en otros. Más aún, algunas de sus competencias pueden estar altamente desarrolladas mientras que otras están significativamente subdesarrolladas. En el caso de los derechos de jure de los ciudadanos a la autonomía política, el umbral de competencia requerido debería ser mínimo. Los agentes que satisfagan este nivel mínimo de competencia deberían ser tratados como autónomos políticamente y deberían estar autorizados para disfrutar los derechos y las libertades que esta garantiza, incluyendo estar libres de intervención paternalista por parte del Estado. Caracterizar a un agente como si tuviera autonomía personal, no obstante, tiene que ver con atribuirle capacidades que van bastante más allá de este umbral mínimo, incluso si aceptamos que la autonomía personal en sí misma es una cuestión de grado.

Especificar lo que son estas capacidades y competencias, sin embargo, es una pregunta distinta a la de cómo deberían ser tratados agentes como la señora H. si sus competencias están subdesarrolladas en ciertos respectos cruciales o en ciertos dominios. Christman parece asumir que el juicio de que la autonomía de un agente está subdesarrollada o deteriorada en ciertos respectos inevitablemente derivará en un trato irrespetuoso a ese agente. Ahora, aunque tiene razón de indicar dicho peligro, esta respuesta preventiva es insuficiente para lidiar con la pregunta práctica difícil que plantea el caso de la señora H. A saber, ¿cómo puede su equipo médico respetar su autonomía si tienen dudas sobre la autoridad normativa de su preferencia expresada de no tener tratamiento ulterior? Esta es una pregunta que la teoría procedimental de Christman, no en menor medida que las perspectivas relacionales sustantivas, debe responder. Más allá de advertir sobre los peligros del irrespeto, no obstante, Christman no ofrece guía alguna sobre cómo debería atenderse a esta pregunta.

Adicionalmente, aunque Christman tiene razón al alertarnos sobre los peligros de que las condiciones más robustas y estrictas necesarias para la autonomía personal podrían ser usadas para minar los derechos de jure a la autonomía política de los ciudadanos y justificar paternalismos injustificados, creo que tales condiciones pueden jugar el papel político contrario. Pues pueden ser utilizadas para explicar cómo las relaciones interpersonales abusivas u opresivas, al igual que las instituciones sociales y políticas excluyentes pueden ser injustas, a saber, porque impiden y restringen las capacidades de los agentes para desarrollar y ejercer autonomía personal de facto, incluso si poseen los derechos de jure para la autonomía política.

Reconocimiento, respeto y perfeccionismo

Como hemos visto, la preocupación de Christman sobre el perfeccionismo implícito de las teorías relacionales fuertemente sustantivas, como la de Oshana, es que al definir la autonomía en términos de valores que son considerados válidos independientemente de la identidad práctica del agente, tales teorías potencialmente minan tanto el derecho del agente a tener autoridad normativa sobre su propia vida, como el respeto a su autonomía. En esta sección respondo a dicha preocupación. Mi respuesta tiene dos pasos principales. Primero, haciendo referencia a los ejemplos de la señora B. y la señora H., propongo una aproximación relacional más débilmente sustantiva que la de Oshana, que funda la autoridad normativa en las actitudes de un agente hacia sí mismo. También defiendo que estas actitudes, y por tanto el sentido que un agente tiene de sí mismo como alguien que posee una legítima autoridad normativa, están basadas en el reconocimiento intersubjetivo. Este argumento muestra por qué la autoridad normativa es tanto de primera persona como profundamente relacional, y muestra cómo la autonomía de agentes vulnerables puede ser minada por relaciones interpersonales opresivas y abusivas, al igual que por entornos sociales y políticos injustos. También ofrece el fundamento para explicar las obligaciones involucradas en respetar la autonomía de agentes vulnerables, como la señora H. Segundo, defiendo que esta clase de perspectiva relacional débilmente sustantiva es perfeccionista en el sentido en que afirma que una sociedad justa tiene la obligación de promover la autonomía asegurando que sus instituciones básicas a nivel social, legal, político y económico provean la base de reconocimiento para que sus ciudadanos realicen su autonomía.

Un número de teóricos de la relacionalidad, como Paul Benson (1994, 2005a, 2005b), Carolyn McLeod (2002) y Trudy Govier (1993), han defendido que ejercer las competencias involucradas en la reflexión y deliberación autónomas requiere tener ciertas actitudes respecto de sí mismo, particularmente de autorrespeto, autoconfianza y autoestima. Quiero partir de una versión de esta perspectiva propuesta recientemente por Joel Anderson y Axel Honneth (2005), quienes caracterizan la actitud del autorrespeto como “una concepción de sí mismo afectivamente cargada que suscribe una visión de uno mismo como la fuente legítima de razones para actuar” (Anderson y Honneth, 2005, p. 132). Considerarse a sí mismo con autorrespeto adecuado es pensar en sí mismo como un igual moral de los otros, como quien tiene el mismo derecho de que las propias perspectivas y reclamos sean tomados seriamente. Cuando el sentido de autorrespeto se erosiona, se hace difícil pensar en sí mismo teniendo la autoridad normativa para verse a sí mismo como una “fuente legítima de razones para actuar”. La autoconfianza o “autoconfianza básica” es la capacidad de confiar en las propias convicciones, respuestas emocionales y juicios. Anderson y Honneth (2005) defienden, creo que correctamente, que esta capacidad es central para el tipo de autointerpretación reflexiva involucrada en la deliberación autónoma. Dado que nuestras identidades prácticas son complejas y dinámicas, deliberar sobre lo que deberíamos hacer involucra autointerpretación — descifrar cuáles de nuestros deseos deberían constituir razones para nosotros, cuáles compromisos son más importantes, a cuáles respuestas emocionales deberíamos atender, cómo reconciliar los conflictos internos que surgen de las obligaciones de distintos roles sociales, entre otros—. La falta de autoconfianza o de autoconfianza básica debilita nuestra capacidad de entendernos a nosotros mismos y responder con flexibilidad a los cambios vitales. La actitud del autoestima o la autovaloración es fundamentalmente una posición valorativa respecto de uno mismo; involucra pensar sobre la propia vida, los propios compromisos y las propias acciones como significativas, que valen la pena y son valiosas. La falta de autoestima mina la autonomía porque si uno no piensa sobre su vida y sus actividades como algo que vale la pena, es difícil determinar qué hacer y cómo actuar.

La importancia de estas actitudes afectivas para la autonomía ayuda a aclarar el sentido en el que la señora B. ejerce su autonomía y en el que la autonomía de la señora H. está amenazada. La señora B. claramente se consideraba a sí misma un par moral con el derecho a que su perspectiva fuera tomada en serio —de hecho, fue esta actitud lo que motivó su decisión de interponer una demanda legal contra el hospital—. Aunque suene extraño, su decisión de que se le retirara el tratamiento fue motivada por una actitud de autovalía, esto es, por un sentido de que su vida debería ser significativa, valer la pena y ser valiosa, y por una convicción de que no podría continuar siéndolo dada su condición médica. Otorgar autoridad normativa a esta convicción no implica pensar que todas las personas con la condición de la señora B. considerarían similarmente que sus vidas han sido despojadas de sentido, pero sí requiere entender por qué, dada su concepción reflexiva de sí misma, tiene autoridad normativa para ella. Con respecto a la autoconfianza, aunque la señora B. obviamente luchó con la decisión de retirar el tratamiento, puesto que ponía en cuestión su identidad práctica como cristiana y su sentido de integridad, la decisión exhibe una actitud fundamental de autoconfianza en sus propias convicciones y en el proceso de autoescrutinio que llevó a cabo.

Por contraste, la decisión de la señora H. de interrumpir el tratamiento no parece estar basada en un sentido fuerte de autorrespeto, autoconfianza o autoestima. La señora H. no tiene un sentido de sí misma como un par moral; su identidad práctica es rígida y no tiene el tipo de sentido fuertemente desarrollado de autoconfianza básico que podría permitirle avizorar un futuro diferente para sí misma que el que había anticipado; y no tiene un sentido de que su vida merezca ser vivida por sí misma, independientemente de la relación con su marido. Para evitar un posible malentendido, me permitiré ser clara en que creo que la situación de la señora H. es terrible y que incluso la persona más resiliente, optimista y flexible experimentaría dificultad enfrentándola, pero creo que los casos contrastantes de la señora B. y la señora H. muestran por qué la autoridad normativa está atada a las actitudes que un agente tiene sobre sí mismo.

Estos casos también muestran por qué la autoridad normativa es profundamente relacional y por qué la autonomía de un agente está intrínsecamente conectada a su situación socio-relacional —dado que estas actitudes hacia nosotros mismos y nuestro sentido de nosotros mismos como capaces de ejercer autoridad normativa sobre nuestras propias vidas solo pueden desarrollarse y sostenerse intersubjetivamente—. En otras palabras, estas actitudes están entrelazadas en relaciones interpersonales y estructuras sociales de mutuo reconocimiento y es por esta razón que nuestra autonomía puede verse limitada por fallas en el reconocimiento. El autorrespeto de la señora H. se ha erosionado y no tiene un sentido de sí misma como alguien con derechos, incluso si sus derechos de jure son protegidos, pues esta actitud no ha sido desarrollada y sostenida en su relación con su marido. La señora B. sí tiene un sentido fuerte de autorrespeto pero es vulnerable a la negación por parte del personal hospitalario a concederle autoridad normativa sobre su decisión. Por tanto, depende del resultado de la audiencia en la corte para afirmar dicha autoridad. Para ambas, son las relaciones sociales que reconocen o desconocen su igualdad moral lo que determina si el trasfondo legal y el marco político institucional que está a la base de sus derechos es efectivo al permitir su autonomía.

Como Anderson y Honneth (2005) señalan, citando la teoría de objeto-relación, nuestras capacidades para la autoconfianza se desarrollan en el contexto de las relaciones interpersonales íntimas, y son particularmente vulnerables a relaciones íntimas abusivas y a las violaciones corporales. Las capacidades para la autoconfianza de la señora H. han sido erosionadas por la subordinación dentro de su matrimonio o pueden no haberse desarrollado bien desde un principio, dada su crianza. En cualquier caso, ella solo será capaz de desarrollar las capacidades para la autoconfianza necesarias para verse a sí misma teniendo un futuro a partir de otras relaciones sociales —por ejemplo, relaciones con sus hijos, parientes u otros miembros de su comunidad, quizá participando en un grupo de apoyo para pacientes de cáncer o a través del apoyo de sus cuidadores.

Con respecto al autoestima, un aspecto central para determinar si acaso la señora H. será capaz de ver su vida como valiosa es si dentro de su red social hay fuentes alternativas socialmente disponibles y reconocidas de autoestima en torno a las cuales pueda reconstruir su identidad práctica. Ella podría haber perdido su capacidad de verse a sí misma como esposa, pero podría ser capaz de verse como abuela o amiga, o podría ser capaz de ejercitar su talento considerable como costurera, entre otras.

Antes de atender a la pregunta de qué está implicado en respetar la autonomía de la señora H., quisiera hacer un resumen de la manera en que esta aproximación a la autoridad normativa es profundamente relacional, mientras que también afirma la intuición de que la autoridad normativa está basada en la perspectiva de primera persona de un agente, su identidad práctica o concepción de sí mismo. Primero, para reclamar autoridad normativa sobre su propia vida, un agente debe tener una concepción de sí mismo como una fuente legítima de dicha autoridad, como capaz y autorizado para hablar por sí mismo. Lo que está a la base de esta concepción de sí mismo, como hemos visto, son ciertas actitudes afectivas hacia sí mismo —–actitudes de autorrespeto, autoconfianza y autoestima²³—. Sin embargo, afirmarse a sí mismo como capaz y autorizado para hablar por sí mismo es también situarse a sí mismo como alguien que responde y da cuenta ante otros. Es, entonces, situarse a sí mismo en una red compleja de normas discursivas y prácticas intersubjetivas que involucran expectativas mutuas y están gobernadas por estándares sociales²⁴. Estas incluyen, por ejemplo, normas y prácticas como las que están involucradas en dar razones, en hacer a los agentes moral y legalmente responsables por sus acciones, en relaciones interpersonales de cuidado y preocupación, en la participación en una comunidad social y política, entre otras. Más aún, nuestra concepción de nosotros mismos como autorizados para hablar por nosotros y nuestros reclamos relativos a la autoridad normativa son dependientes del reconocimiento de otros en las distintas esferas en las que podemos hacer dichos reclamos: por ejemplo, en la esfera interpersonal, en nuestra vida laboral, como ciudadanos, como personas que están tanto protegidas como sujetas a la ley, y demás. Por esto, las actitudes afectivas que apuntalan nuestras concepciones de nosotros mismos y la efectividad de nuestros reclamos también son vulnerables a las fallas de otros o a las negaciones de otorgarnos un reconocimiento apropiado. Debería hacerse énfasis en que la sensación de autoridad normativa de una persona es una cuestión de grados y dominios. Alguien puede tener un sentido fuerte de autoridad normativa en ciertos dominios o esferas de su vida, pero no en otros. Así, una mujer puede ser una profesora altamente competente y efectiva con un sentido fuerte de la autoridad normativa respecto de esta esfera de su vida, pero puede estar bastante cómoda con permitir que su esposo tome todas las decisiones financieras para su familia.

Segundo, para reclamar autoridad una persona debe tener un sentido de quién es y qué cosas le importan. Y para tener tal sentido de sí misma debe involucrarse, en algún grado, en actividades de autocomprensión y autointerpretación²⁵. Sin embargo, nuestro sentido de quiénes somos está intrínsecamente ligado, y es vulnerable a, nuestras relaciones con otros en todas las diferentes esferas de nuestras vidas. Y la autointerpretación es comprehensivamente relacional y social —únicamente en y a través de nuestras relaciones e interacciones con otros adquirimos un entendimiento de nosotros mismos suficiente para descifrar cuáles de nuestros deseos deberían constituir razones para nosotros, cuáles compromisos son los más importantes, a cuáles respuestas emocionales deberíamos atender, cómo reconciliar conflictos internos que surgen de las obligaciones de diferentes roles sociales, entre otros—. Una vez más, la autocomprensión es una cuestión de grados y dominios. Para que un agente pueda legítimamente afirmar autoridad normativa no hay ningún requisito de que sea transparente para sí mismo o tenga acceso epistémico privilegiado a sus motivaciones, mientras los tipos de condiciones de competencia y no-alienación especificados, por ejemplo, por Christman, se satisfagan.

¿Cómo, entonces, deberíamos entender el respeto a la autonomía de la señora H. dada esta perspectiva relacional basada en el reconocimiento? Mi respuesta es que el respeto a la autonomía de la señora H. involucra una serie de obligaciones interconectadas de parte del personal médico. Primero, involucra una obligación de reconocer la humanidad de la señora H., esto es, de tratarla como alguien con una concepción de sí misma y para quien ciertas cosas son importantes —en ocasiones, los pacientes pueden sentir que incluso este tipo básico de reconocimiento falta en sus encuentros con el sistema médico—. Este es el punto de Atkins. Segundo, involucra una obligación de intentar entender la perspectiva subjetiva que la señora H. tiene de su situación. Lograr este tipo de comprensión puede ser un reto —inevitablemente encontramos que los puntos de vista de algunas personas son más difíciles de concebir que los de otras, y las diferencias de cultura, lengua, etnia, género, religión, habilidad, experiencias vitales y demás, pueden constituir barreras importantes para la comprensión—. Pero si la señora H. siente que sus cuidadores no la entienden y no han hecho ningún esfuerzo para hacerlo, entonces es probable que sienta que el equipo médico está simplemente siendo coercitivo si continúa discutiendo opciones de tratamiento con ella. Tercero, dado que la perspectiva de la señora H. está formada por actitudes respecto de sí misma que minan su florecimiento, respetar su autonomía involucra una obligación no solamente de entenderla, sino de tratar de modificar su perspectiva y promover sus capacidades para la autonomía. Esto implica buscar maneras de cambiar las actitudes de la señora H. respecto de sí misma —tratar de contrarrestar su sensación de poca valía personal, de promover su sentido de autorrespeto, de auxiliarla para encontrar razones para vivir y avizorar un futuro posible en el que encontraría sentido para su vida—. En otras palabras, involucra respetar la perspectiva de primera persona de la señora H., al tiempo que se le provee con el tipo de apoyo, preferiblemente con la ayuda de miembros familiares y amigos, que le permitiría reevaluar y revisar su perspectiva y sus razones para actuar. Esto probablemente sea un proceso lento y difícil que requiere cuidado y sensibilidad por parte de los profesionales de salud que la tratan, particularmente dados los otros factores que seguramente juegan un rol. Estos incluyen la asimetría en términos de poder, conocimiento y estatus social entre ella y el equipo tratante, diferencias culturales, nivel educativo y experiencia de vida, todos los cuales probablemente se potencien dada su vulnerabilidad aumentada como resultado de su enfermedad. Son estas asimetrías las que pueden dar pie a actitudes paternalistas por parte del equipo médico y una sensación, por parte de los pacientes, de que están siendo coaccionados. Sin embargo, tratar de cambiar las actitudes de la señora H. respecto de a sí misma no necesariamente es paternalista ni coercitivo si se lleva a cabo de manera sensible y a partir de una preocupación por promover la autonomía de la señora H. De hecho, yo defendería que una buena práctica médica está basada justamente en este tipo de interpretación del respeto a la autonomía del paciente.

¿Involucra tal concepción relacional del respeto a la autonomía, basada en el reconocimiento, alguna forma de perfeccionismo moral y político? Creo que sí, pero, a diferencia de Christman, no considero que esto constituya una objeción definitiva a la perspectiva y creo que la propuesta procedimental de Christman puede estar más cerca del perfeccionismo de lo que él mismo reconoce. El perfeccionismo moral es la perspectiva de que algunos bienes, actividades y modos de vida no son valiosas y no son consistentes con el bienestar o florecimiento humano²⁶. En ocasiones se piensa que esta perspectiva implica un monismo axiológico, la idea de que el bien es singular y solo hay un tipo de vida que es mejor para los seres humanos. Sin embargo, esto es un error. El tipo de perfeccionismo moral al que creo que se compromete una perspectiva débilmente sustantiva basada en el reconocimiento es un perfeccionismo basado en la autonomía, del tipo defendido por Joseph Raz (1994). Desde este punto de vista, la autonomía no es simplemente un fin o un proyecto que una persona puede perseguir o rechazar. En cambio, la autonomía es una parte importante de llevar una vida humana buena, valiosa y floreciente²⁷. Esta forma de perfeccionismo basado en la autonomía es bastante consistente con el pluralismo axiológico. De hecho, Raz defiende que requiere un pluralismo axiológico competitivo, dado que la autonomía hace posible la elección entre modos de vida diferentes e incompatibles que proveen, cada uno, diferentes razones para actuar e involucran distintas virtudes. Más aún, en una cultura que apoya la autonomía, los conflictos morales entre personas que valoran distintos bienes y modos de vida surgirán inevitablemente. Un perfeccionismo basado en la autonomía no implica por tanto que la autonomía sea el único valor, ni siquiera el más poderoso, pero sí implica que los modos de vida que restringen injustamente el rango de opciones valiosas que están disponibles para algunos individuos, o grupos, dentro de una sociedad no son valiosos. Yo sugeriría que este es el verdadero punto que surge del ejemplo de Oshana de la mujer talibán —no si su elección individual podría ser autónoma, sino más bien que al hacer esa elección no solamente ha renunciado a una condición importante para llevar una vida que florece, sino que también apoya un modo de vida que requiere que todas las mujeres hagan esta renuncia—. Como argumenta Raz, “la vida autónoma depende no de la disponibilidad de una opción de libertad de elección. Depende del carácter general del entorno y la cultura propias” (Raz, 1986, p. 391).

El perfeccionismo político es la perspectiva de que el Estado y otras instituciones sociales tienen una obligación de proteger y promover bienes valiosos y vidas humanas. Esta perspectiva, se piensa con frecuencia, implica apoyo a una interferencia gubernamental coercitiva y extensa a la libertad —en efecto esta preocupación sobre la interferencia coercitiva parece estar en la base de las preocupaciones de Christman sobre las teorías relacionales sustantivas—. Dejando de lado la pregunta sobre si algunas formas de interferencia estatal coercitiva estatal a la libertad pueden estar justificadas (pienso que lo están —por ejemplo, obligar a las personas a utilizar el cinturón de seguridad o cascos para motocicleta—), el perfeccionismo político no necesita involucrar apoyo a políticas coercitivas. La forma de perfeccionismo de Raz, por ejemplo, permite políticas coercitivas para prevenir el daño a la propia autonomía o la de los demás, pero descarta el uso de la coerción para desmotivar la elección de oportunidades inofensivas pero carentes de valor, o para promover ideales morales particulares. Descartar medios políticos coercitivos para promover la autonomía no implica, sin embargo, rechazar otros medios políticos para motivar a los ciudadanos a perseguir fines valiosos —por ejemplo, esquemas de incentivos y recompensas para motivar a personas de grupos sociales desfavorecidos a perseguir fines educativos, campañas de promoción en salud, financiación de subsidios para las artes, y demás—. De hecho, un perfeccionismo basado en la autonomía defiende que el Estado y otras instituciones sociales tienen deberes positivos de usar tales medios para proveer a los ciudadanos el acceso a, y promover, un rango adecuado de opciones valiosas. En términos más generales, siguiendo a Anderson y Honneth, yo propondría que, como un asunto de justicia, el Estado y otras instituciones sociales tienen el deber de fomentar los tipos de condiciones sociales que son conducentes a la realización de la autonomía de los ciudadanos. Esto requiere asegurar que las instituciones sociales, políticas, legales y económicas den las bases para el reconocimiento mutuo y no dejen así a algunos individuos y grupos vulnerables a relaciones interpersonales y estructuras sociales que debilitan o minan las capacidades y actitudes afectivas necesarias para la autonomía.

En conclusión, aunque acepto que una aproximación a la autonomía relacional y basada en el reconocimiento está comprometida con una forma de perfeccionismo moral y político, he intentado mostrar, contra Christman, que este compromiso no implica un apoyo al uso de medios paternalistas coercitivos para promover la autonomía. Más bien, al enfatizar la importancia de la autonomía para una vida valiosa y que florece, y el carácter intrínsecamente social de la autonomía, resalta las obligaciones positivas de las instituciones sociales de promover la autonomía de los ciudadanos fomentando las condiciones sociales para la autonomía. La postura que he defendido, por tanto, afirma que la promoción de la autonomía es una cuestión de justicia social. Lejos de minar el respeto por la autonomía de las personas y grupos vulnerables y marginalizados, su propósito es asegurar las condiciones sociales necesarias para un respeto genuino.

Agradezco a John Christman por sus extensos y muy útiles comentarios a una versión anterior, y sustancialmente diferente, de este artículo. Por discusiones retadoras y útiles de una versión posterior de este artículo agradezco a mis colegas en el Departamento de Filosofía en Macquarie University y al público del Departamento de Filosofía de la Universidad de Wollongong. Finalmente, querría agradecer a los dos revisores anónimos de esta revista por sus muy útiles comentarios a la versión penúltima de este artículo.

Notas:

^* Artículo originalmente publicado en Mackenzie, C. (2008), Relational Autonomy, Normative Authority and Perfectionism. Journal of Social Philosophy, 39: 512-533. Agradecemos a Wiley, quien mantiene todos los derechos sobre éste, por la autorización para la traducción y publicación de este texto.

^** Ph. D. Profesora-investigadora del Departamento de Bioética de la Universidad El Bosque, Bogotá. Correo electrónico: mriverar@unbosque.edu.co

¹ En las secciones 3 y 4 explico la diferencia entre las teorías de la autonomía sustantivas y procedimentales, y entre las teorías fuerte y débilmente sustantivas, a continuación. Para mayor discusión sobre la distinción procedimental/sustantivo y de las diferencias entre teorías fuertemente y débilmente sustantivas, véase Mackenzie y Stoljar (2000). En un artículo reciente, Paul Benson ofrece un análisis iluminador sobre las diferencias entre las teorías fuerte y débilmente sustantivas (Benson, 2005a).

² Para argumentos relacionados con este punto, véase, por ejemplo, Ells (2001), McLeod y Sherwin (2000), McLeod (2002), Sherwin (1998).

³ Para diferentes variantes de esta perspectiva, véase, por ejemplo, Korsgaard (1996, cap. 3) y Friedman (2003, cap. 1).

⁴ Para teorías de la identificación, véase especialmente Frankfurt (1971, 1987) y Dworkin (1988). Para diferentes versiones de la perspectiva del aval, véase especialmente Watson (1975) y Korsgaard (1996). Diferentes versiones de la perspectiva del sujeto integrado o completo han sido propuestas por Friedman (1986), y Arpaly y Schroeder (1999). Las condiciones de autenticidad para la autonomía han sido propuestas por John Christman y Diana Meyers. Para versiones recientes de la perspectiva de Christman, véase, por ejemplo, Christman (2001, 2005). La discusión más extensa de Meyers está en su texto de 1989.

⁵ Véase especialmente Benson (1991). Véase también Mackenzie y Stoljar (2000).

⁶ Paul Benson (2005a) desarrolla una perspectiva relacional débilmente sustantiva que funda de manera similar la autonomía en las actitudes de los agentes respecto de su propia autoridad para ser responsables por sus razones para actuar. Benson defiende que hay un “potencialmente amplio y mayormente inexplorado espacio de terreno teórico que se extiende entre las teorías fuertemente sustantivas y las estrictamente neutras” (2005a, 136). Mi propósito en este artículo es contribuir al proyecto teórico de mapear este terreno.

⁷ UK High Court of Justice, Family Division (2002, mar. 22). El concepto de la Dama Elisabeth Butler-Sloss’ puede encontrarse en https://www.casemine.com/judgement/uk/5a8ff7c060d03e7f57eb1cf3.).

⁸ Los asuntos epistémicos resaltados en la discusión de Atkins sobre la centralidad de las perspectivas de primera persona en el concepto de autonomía de los pacientes también son resaltados por Marilyn Friedman en su discusión de las respuestas apropiadas por cuidadores profesionales a las víctimas de violencia doméstica (Friedman, 2003, cap. 7).

⁹ El conflicto interno y la ambivalencia pueden no arriesgar la autonomía siempre, pues un agente puede reflexivamente reconocer las tensiones imposibles de erradicar entre distintos aspectos de su identidad práctica que surgen, por ejemplo, de distintas expectativas de roles sociales o de diferentes identidades sociales de grupos que se intersectan. Para una discusión más detallada de este asunto, véase, por ejemplo, Benson (2005b), Meyers (2000) y Oshana (2005).

¹⁰ Hay resonancias entre la afirmación de Korsgaard de que las obligaciones surgen de lo que nuestras identidades prácticas prohíben y la perspectiva de Frankfurt de que lo “impensable” marca las fronteras de la voluntad (Frankfurt, 1988). Para una discusión útil de la noción de Frankfurt de lo impensable, véase Watson (2002).

¹¹ Declaración de la señora B., citada en el concepto de la Dama Elisabeth Butler-Sloss. UK High Court of Justice, Family Division, (2002, mar. 22).

¹² El caso de la señora H. está basado en un caso clínico real, tal como fue descrito por un médico que expresó escepticismo respecto de si la noción del respeto a la autonomía del paciente puede verdaderamente ayudar a la toma de decisiones médicas en situaciones difíciles.

¹³ Para una discusión más detallada, véase Mackenzie y Stoljar (2000).

¹⁴ Véase especialmente Christman (2001; 2004; 2005). Otra teórica relacional que adopta una aproximación procedimental es Friedman (2003).

¹⁵ La restricción histórica se discute por primera vez en Christman (1991). En su trabajo más reciente (Christman, 2005), formula su restricción en términos de no-alienación.

¹⁶ Véase especialmente Christman (2001, 2004).

¹⁷ Para una teoría fuertemente sustantiva que impone restricciones sobre los contenidos de las creencias y los valores de los agentes autónomos, véase Stoljar (2000). Para una teoría fuertemente sustantiva que impone restricciones sobre los estatus socio-relacionales de los agentes autónomos, véase Oshana (1998; 2003; 2006, cap. 2).

¹⁸ El argumento de Oshana se inspira en la distinción de Robert Young entre autonomía “ocasional” y “global” o “disposicional” (Young, 1986).

¹⁹ Para críticas relacionadas con la aproximación de Oshana, véase la reseña hecha por Meyers (2008).

²⁰ Christman afirma que la autonomía tiene valor “pues constituye, en parte, la agencia humana y la capacidad para elección auténtica que fundamenta el respeto por nosotros mismos y por otras personas” (2004, p. 152).

²¹ Oshana (2006, cap. 5) desarrolla su propia respuesta a la crítica de Christman de que su perspectiva es muy restrictiva y parece dar pie a paternalismo injustificado. Dado que mi propósito es desarrollar un tipo distinto de perspectiva relacional sustantiva al de Oshana, me llevaría más allá del alcance de mis preocupaciones en este texto desarrollar las diferencias entre las respuestas de Oshana a Christman y la respuesta que yo desarrollo en este escrito a continuación.

²² Joseph Raz (1986) también insiste en que la autonomía es una cuestión de grado.

²³ Debe reconocerse que estas actitudes, y el sentido de un agente de su autoridad normativa, pueden no estar siempre justificados, por ejemplo, un adolescente puede tener un sentido más fuerte de confianza en su propio juicio del que merecería. No puedo atender aquí al asunto complejo de qué cuenta como autoconfianza apropiada, pero defendería que las normas de apropiación son intrínsecamente sociales pero también rebatibles.

²⁴ Para una discusión más detallada, véase Benson (2005b).

²⁵ Oshana también hace énfasis en la importancia para la autonomía de tener algún grado de consciencia auto reflexiva de la concepción de uno mismo, en Oshana (2005).

²⁶ Para una panorámica útil de los asuntos que surgen tanto del perfeccionismo moral como político, véase Wall (2019).

²⁷ No es claro si Raz está comprometido con la perspectiva de que la autonomía es un valor trascendente, esto es, que es necesaria para llevar la mejor vida posible, o con la perspectiva de que la autonomía es un valor contextual, necesaria para llevar la mejor vida posible en un estado democrático moderno liberal. Para una discusión más detallada, véase McCabe (2001). Va más allá del alcance de este artículo investigar las implicaciones de estas distintas interpretaciones de la perspectiva de Raz; sin embargo, el argumento desarrollado en este texto depende únicamente de la interpretación contextual.

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